Wypełnij formularz i przekaż dane do deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ

Po weryfikacji danych otrzymasz na podany e-mail dokumenty do podpisu.

UWAGA! Mimo wypełnienia deklaracji on-line i podpisu elektronicznego deklarację trzeba będzie podpisać w przychodni!

    Przychodnia KarczówkowskaPrzychodnia KonopnickiejPrzychodnia MasłówPrzychodnia Mąchocice KapitulnePrzychodnia Warszawska

    W bieżącym roku dokonuję wyboru po raz

    pierwszydrugikolejny

    Deklaracja wyboru lekarza POZ
    Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
    Deklaracja wyboru położnej POZ

    Informacje dotyczące ochrony danych osobowych: Klauzula informacyjna dla pacjentów

    Lub wydrukuj, wypełnij i przynieś podpisane deklaracje do jednej z naszych przychodni

    Lekarz POZ

    Pobierz

    Pielęgniarka POZ

    Pobierz

    Położna POZ

    Pobierz

    Oświadczenie dotyczące upoważnienia przez pacjenta osoby trzeciej do wglądu do jego dokumentacji medycznej

     

    Oświadczenie

    Pobierz
     

    Oświadczenie dotyczące prawidłowości przechowywania szczepionki przez pacjenta

     

    Oświadczenie

    Pobierz
     

    Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19

     

    Ankieta przed szczepieniem przeciwko COVID-19

    Pobierz