Wypełnij formularz i przekaż dane do deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ

Po weryfikacji danych otrzymasz na podany e-mail dokumenty do podpisu.

Przychodnia KarczówkowskaPrzychodnia WarszawskaPrzychodnia MasłówPrzychodnia Mąchocice Kapitulne

W bieżącym roku dokonuję wyboru po raz

pierwszydrugikolejny

Deklaracja wyboru lekarza POZ
Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
Deklaracja wyboru położnej POZ

Informacje dotyczące ochrony danych osobowych: Klauzula informacyjna dla pacjentów

Lub wydrukuj, wypełnij i przynieś podpisane deklaracje do jednej z naszych przychodni

Lekarz POZ

Pobierz

Pielęgniarka POZ

Pobierz

Położna POZ

Pobierz

Oświadczenie dotyczące upoważnienia przez pacjenta osoby trzeciej do wglądu do jego dokumentacji medycznej

 

Oświadczenie

Pobierz
 

Oświadczenie dotyczące prawidłowości przechowywania szczepionki przez pacjenta

 

Oświadczenie

Pobierz