Deklaracje POZ

Wypełnij formularz i przekaż dane do deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ

Po weryfikacji danych otrzymasz na podany e-mail dokumenty do podpisu.

UWAGA! Mimo wypełnienia deklaracji on-line i podpisu elektronicznego deklarację trzeba będzie podpisać w przychodni!

    Przychodnia KarczówkowskaPrzychodnia KonopnickiejPrzychodnia MasłówPrzychodnia Mąchocice KapitulnePrzychodnia Warszawska

    W bieżącym roku dokonuję wyboru po raz

    pierwszydrugikolejny

    Deklaracja wyboru lekarza POZ
    Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
    Deklaracja wyboru położnej POZ

    Informacje dotyczące ochrony danych osobowych: Klauzula informacyjna dla pacjentów

    Lub wydrukuj, wypełnij i przynieś podpisane deklaracje do jednej z naszych przychodni

    Oświadczenie dotyczące upoważnienia przez pacjenta osoby trzeciej do wglądu do jego dokumentacji medycznej


    Oświadczenie dotyczące prawidłowości przechowywania szczepionki przez pacjenta

    Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19

    Oświadczenie przed szczepieniem na grypę dla osób pełnoletnich