Wypełnij formularz i przekaż dane do deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ

Po weryfikacji danych otrzymasz na podany e-mail dokumenty do podpisu.

Przychodnia KarczówkowskaPrzychodnia WarszawskaPrzychodnia MasłówPrzychodnia Mąchocice Kapitulne

W bieżącym roku dokonuję wyboru po raz

pierwszydrugikolejny

Deklaracja wyboru lekarza POZ
Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
Deklaracja wyboru położnej POZ

Informacje dotyczące ochrony danych osobowych: Klauzula informacyjna dla pacjentów

Lub wydrukuj, wypełnij i przynieś podpisane deklaracje do jednej z naszych przychodni

Oświadczenie dotyczące upoważnienia przez pacjenta osoby trzeciej do wglądu do jego dokumentacji medycznej


Oświadczenie dotyczące prawidłowości przechowywania szczepionki przez pacjenta