Ankieta - Poradnia leczenia otyłości

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Zwód wykonywany

Rodzaj wykonywanej pracy

ciężka fizyczna

z umiarkowanym wysiłkiem fizycznym

siedząca

niepracujący

Kiedy po raz pierwszy doszło do istotnego przyrostu masy ciała?

W okresie dzieciństwa

W okresie dojrzewania

Po ciąży

Po przejściu na emeryturę

InneInne

Określ

Najwyższą masę ciała w dorosłym życiu (kg)

Kiedy?

Najniższą masę ciała w dorosłym życiu (kg)

Kiedy?

Czy dotychczas podejmowałeś/aś się próby leczenia nadwagi lub otyłości?

Tak

Nie

Jeśli TAK, to określ na czym polegały:

Samodzielne zastosowanie diety

Zmniejszenie ilości jedzenia i zwiększenie ilości ruchu

Wizyta u dietetyka i stosowanie przygotowanej przez niego diety

Leczenie pod kierunkiem lekarza z zastosowaniem leków

InneInne

Uzyskane efekty leczenia (w kg):

Czas utrzymania obniżonej masy ciała:

Występujące choroby przewlekłe:

Leki stosowane przewlekle:

Liczba posiłków zjadanych „przy stole”:

Czy dojadasz między posiłkami?

Tak

Nie

Jeżeli TAK, to jak często?

Co dojadasz?

W jakich okolicznościach (np. stres, smutek, nuda itp.)?

Określ porę dnia z największym nasileniem uczucia głodu:

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy występowały epizody nadmiernego objadania się (zjadanie większej liczby posiłków, niż miało to miejsce normalnie w określonym czasie)?

Tak

Nie

Jeżeli TAK, to:

1. Czy czujesz się zaniepokojony/na epizodami objadania się?

Tak

Nie

2. Czy podczas epizodów objadania się występowało uczucie utraty kontroli?

Tak

Nie

3. Jak często podczas epizodów nadmiernego objadania się jadłe/aś dalej pomimo, że nie czułeś się głodny?

4. Jak często podczas epizodów nadmiernego objadania się, czułeś/aś się zawstydzony tym, ile zjadłeś?

5. Jak często podczas epizodów nadmiernego objadania się czułeś/aś się zdegustowany sobą lub winny później?

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy prowokowałeś/ aś wymioty w celu kontroli masy ciała?

Tak

Nie

Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną?

Mała

Średnia

Duża

Proszę określić rodzaj aktywności fizycznej:

Czas trwania:

Palisz papierosy?

Tak (Od ilu lat? Ile dziennie?)Tak (Od ilu lat? Ile dziennie?)

Nie

Czy pijesz alkohol (w tym piwo)?

Tak

Nie

Jeśli TAK, to jaki?

Ile?

Czy dosalasz pokarmy?

Tak

Nie

Czy pijesz kawę?

Tak

Nie

Jeśli TAK, to proszę określić:

Jaki rodzaj?Jaki rodzaj?

Ile dziennie?Ile dziennie?

Czy słodzisz napoje?

Tak

Nie

Jeśli TAK, to proszę określić:

które napojektóre napoje

ile łyżeczek na szklankęile łyżeczek na szklankę

Czy przyjmujesz witaminy lub inne suplementy diety?

Tak

Nie

Jeśli TAK, to:

jakie?jakie?

jak długo?jak długo?

W jakim czasie?

Jaką redukcję masy ciała chcesz uzyskać (kg)?

Co zmotywowało Cię do podjęcia leczenia nadwagi / otyłości?

Poprawa stanu zdrowia

Poprawa snu

Poprawa samopoczucia

Poprawa wyglądu

Poprawa wyglądu z powodu nadchodzącej okazji (np. ślub, wakacje, spotkanie towarzyskie)

InneInne

Dodatkowe informacje – KOBIETY:

Data ostatniej miesiączki:

Czy miesiączki są regularne?

Tak

Nie

Czy jesteś w ciąży?

Tak

Nie

Czy planujesz w najbliższym czasie zajście w ciążę?

Tak

Nie

Informacje dodatkowe - PŁYNY

Jakie najczęściej pijesz płyny?

Wody smakowe, napoje, nektary niegazowane

Ilość szklanek na dzień

Soki

Ilość szklanek na dzień

Herbata

Ilość szklanek na dzień

Napoje słodzone gazowane

Ilość szklanek na dzień

Kawa

Ilość szklanek na dzień

Woda niegazowana (Jaka?)Woda niegazowana (Jaka?)

Ilość szklanek na dzień

Woda gazowana (Jaka?)Woda gazowana (Jaka?)

Ilość szklanek na dzień

Napoje energetyzujące

Ilość szklanek na dzień

ZAPIS ŻYWIENIOWY

Proszę dokonać zapisu żywieniowego ze swojego przykładowego dnia, według przykładowego wzoru:
śniadanie godz. 8:00 – kanapki (2 kromki chleba żytniego posmarowane cienko masłem, 2 plasterki
polędwicy sopockiej, 2 plasterki pomidora, mały ogórek; kawa z mlekiem 2% tł., itd.).
Podając ilości spożytych produktów proszę używać miar domowych (sztuki, kromki, łyżki, szklanki).

Śniadanie

Śniadanie (godz.)

Składniki

Ilości składnika

II śniadanie

Śniadanie (godz.)

Składniki

Ilości składnika

Obiad

Śniadanie (godz.)

Składniki

Ilości składnika

Podwieczorek

Śniadanie (godz.)

Składniki

Ilości składnika

Kolacja

Śniadanie (godz.)

Składniki

Ilości składnika

Produkty i napoje spożywane między posiłkami

Składniki

Ilości składnika

Dane antropometryczne

Masa ciała (kg)

Wysokość ciała (cm)

Obwód talii (cm)

Obwód bioder (cm)

Wartość ciśnienia krwi

Puls

Wyniki badań krwi

Data wyników badań

Mocz

Erytrocyty (RBC)

Leukocyty (WBC)

Hemoglobina (HGB)

Hematokryt (HCT)

Płytki krwi (PLT)

Odczyn Biernackiego (OB)

CRP

AST

ALT

GGTP

Cholesterol całkowity

Triglicerydy

Cholesterol HDL

Cholesterol LDL

Glukoza

Kwas moczowy (UC)

Kreatynina (CREA)

Mocznik

eGFR

TSH

fT4 *w razie podwyższonego lub obniżonego TSH

Sód (Na)

Potas (K)

Witamina D

Insulina na czczo

HbA1c hemoglobina glikowana *w przypadku rozpoznanej cukrzycy

Ankieta – Poradnia leczenia otyłości

Określ

Jeżeli TAK, to:

Dodatkowe informacje – KOBIETY:

Informacje dodatkowe - PŁYNY

ZAPIS ŻYWIENIOWY

Śniadanie

II śniadanie

Obiad

Podwieczorek

Kolacja

Produkty i napoje spożywane między posiłkami

Dane antropometryczne

Wyniki badań krwi