http://rezonans%20magnetyczny%20kielce

Kwestionariusz bilansu osoby dorosłej Moje zdrowie

Strona główna » Kwestionariusz bilansu osoby dorosłej Moje zdrowie

Kwestionariusz bilansu osoby dorosłej Moje zdrowie
Wykształcenie
Czy mieszkasz sam/a?
Wypełnij poniższy kwestionariusz. Wszystkie informacje medyczne są objęte tajemnicą lekarską i nie będą wykorzystane do celów innych niż medyczne.

CHOROBY PRZEWLEKŁE W RODZINIE:

Czy u ojca rozpoznano przed 55 rokiem życia udar mózgu/zawał serca?
Czy u matki rozpoznano przed 65 rokiem życia udar mózgu/zawał serca?

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE W RODZINIE:

Czy występowały w rodzinie ( u rodziców, dzieci, rodzeństwa ) nowotwory złośliwe

Jeśli Tak, zaznacz poniżej:

Rak piersi
Rak jajnika
Rak trzonu macicy
Rak jelita grubego lub odbytnicy
Rak żołądka
Rak nerki

NAWYKI ŻYWIENIOWE:

Czy pijesz min.1,5 litra wody lub innych płynów (z wyłączeniem słodkich napojów) dziennie?
Czy ograniczasz spożycie tłuszczów zwierzęcych (np. masło, smalec) i zastępujesz je naturalnymi tłuszczami roślinnymi (np. olej rzepakowy, oliwa z oliwek)?
Czy ograniczasz spożycie soli do 5 gramów dziennie (jedna płaska łyżeczka)?
Czy codziennie jesz warzywa i/lub owoce (z wyłączeniem ziemniaków)?

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA:

Czy w tygodniu wykonujesz co najmniej 150 minut wysiłku umiarkowanego lub co najmniej 75 minut wysiłku intensywnego?

Aktywność umiarkowana, tj. prowadząca do niewielkiego przyspieszenia oddechu i bicia serca (np. noszenie ciężarów <20 kg, jazda rowerem w normalnym tempie, szybki marsz, taniec)

Aktywność intensywna, tj. wywołująca bardzo szybkie oddychanie i bardzo szybkie bicie serca (np. wchodzenie pod górę, noszenie ciężarów >20 kg, kopanie ziemi, aerobik, szybki bieg, jazda rowerem lub pływanie, piłka nożna, siatkówka i inne).

SPOŻYWANIE ALKOHOLU:

Czy spożywasz napoje alkoholowe w jakiejkolwiek postaci?

Jeśli Tak, zaznacz poniżej:

Jak często pijesz napoje zawierające alkohol?
Ile porcji alkoholu wypijasz przeciętnie?
Jak często wypijasz 6 lub więcej porcji alkoholu przy jednej okazji?

Jedna porcja to 10 gramów 100% alkoholu, którą zawiera:

- szklanka piwa o mocy 5% (250 ml)

- kieliszek wina o mocy 12% (100ml)

- kieliszek wódki o mocy 40% (30 ml)

- napój alkoholowy o mocy 18% (75ml) – mocniejsze wina, nalewki

PALENIE TYTONIU LUB UŻYWANIE INNYCH WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH NIKOTYNĘ:

Czy aktualnie palisz papierosy lub używasz wyrobów zawierających nikotynę?

Jeśli Tak w sekcji "papierosy" lub "tytoń podgrzewany" zaznacz poniżej:

Kiedy po obudzeniu wypalasz pierwszego papierosa lub inny wyrób tytoniowy?
Ile sztuk papierosów lub innych wyrobów tytoniowych wypalasz każdego dnia?
Czy paliłeś/aś papierosy lub inne wyroby tytoniowe w przeszłości?
Jeśli „TAK” odpowiedz na pytanie: Czy od momentu rzucenia palenia minęło ponad 15 lat?
Czy w Twojej obecności w domu lub/i pracy pali się papierosy lub inne wyroby tytoniowe?

CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY WIRUSOWEJ WĄTROBY:

Czy było u Ciebie podejrzenie lub rozpoznanie jakiejkolwiek choroby wątroby?
Czy byłeś/aś leczony/a w szpitalu co najmniej 3 razy?
Czy kiedykolwiek miałeś/aś wykonany zabieg operacyjny lub badanie endoskopowe?
Czy miałeś/aś przetaczaną krew lub produkty krwiopochodne przed rokiem 1992?
Czy kiedykolwiek miałeś/aś wykonany tatuaż lub piercing, albo inne zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry?

ZDROWIE PSYCHICZNE:

Czy w ciągu ostatnich 2 tygodni występowały u Ciebie następujące problemy:

Zaniepokojenie z powodu swojego przygnębienia, depresyjnego nastroju lub poczucia beznadziei?
Odczuwanie zmniejszonego zainteresowania lub przyjemności podczas wykonywania różnych czynności?

Jeśli 2 odpowiedzi „TAK” odpowiedz na poniższe pytania:

Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni odczuwałeś/aś następujące problemy?:

Niewielkie zainteresowanie lub odczuwanie przyjemności z wykonywania czynności?
Uczucie smutku, przygnębienia lub beznadziejności?
Kłopoty z zaśnięciem lub przerywany albo zbyt długi sen?
Uczucie zmęczenia lub brak energii?
Brak apetytu lub przejadanie się?
Poczucie niezadowolenia z siebie lub uczucie, że jesteś do niczego albo, że zawiodłeś/aś siebie lub rodzinę?
Problemy ze skupieniem się, np. przy czytaniu gazety lub oglądaniu telewizji?
Poruszanie się lub mówienie tak wolno, że inni mogliby to zauważyć? Albo wręcz przeciwnie – niemożność usiedzenia w miejscu lub podenerwowanie powodujące ruchliwość znacznie większą niż zwykle?
Myśli, że lepiej byłoby umrzeć albo chęć zrobienia sobie jakiejś krzywdy?

OCENA FUNKCJI POZNAWCZYCH DLA PACJENTÓW 60+:

Czy zaobserwowałeś/aś (lub Twoi bliscy to zauważyli), że masz problem z zapamiętywaniem i/lub przypomnieniem sobie powszechnie znanych nazw lub zwyczajowo używanych słów?
Czy zaobserwowałeś/aś (lub Twoi bliscy to zauważyli), że masz problem z planowaniem i realizacją aktywności zawodowych lub czynności dnia codziennego (np. robienie zakupów, sprzątanie, przygotowywanie posiłków, opłacanie rachunków)?
Czy zaobserwowałeś/aś (lub Twoi bliscy to zauważyli), że zdarza Ci się być zdezorientowanym co do miejsca i czasu (niewłaściwe określenia miejsca, w którym się znajdujesz lub nieznajomość aktualnej pełnej daty dnia – dzień, miesiąc, rok)?

Informujemy, że zgodnie z założeniami programu "Moje Zdrowie" do dalszego procedowania udziału w programie profilaktycznym niezbędne jest zarejestrowanie wizyty w naszym systemie teleinformatycznym niezbędnej do wystawienia zlecenia na badania laboratoryjne. Podpisując niniejszą ankietę wyrażam zgodę na zarejestrowanie wizyty w celu wystawienia skierowania na badania laboratoryjne niezbędne do wykonania bilansu osoby dorosłej.

Zgoda jest dobrowolna a jej niepodpisanie skutkuje brakiem możliwości przyjęcia ankiety do realizacji.

 

Informacja o administratorze danych: Informujemy, że administratorem podanych przez Panią/Pana danych osobowych jest Centrum Medyczne „Zdrowie Plus” A. Rezner Sp. k., ul. Karczówkowska 45, 25-713 Kielce, REGON 260214923, NIP 657-277-61-82. Dane osobowe przetwarzane będą w celu świadczenia usług medycznych, a także w celach archiwalnych. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wskazanych wyżej celów.